Insuficiencia renal posoperatoria en cirugía cardíaca: ¿cuál es el mejor método para el manejo de volumen: diálisis o diuréticos?
DIÁLISIS PERITONEAL VERSUS FUROSEMIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA SOBRECARGA DE VOLUMEN EN RECIÉN NACIDOS LUEGO DE UNA CIRUGÍA CARDÍACA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO.
Artículo original:
Peritoneal Dialysis vs Furosemide for Prevention of Fluid Overload in Infants After Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial.
David M. Kwiatkowski, Stuart L. Goldstein y colaboradores.
JAMA Pediatr. 2017 Apr 1; 171(4):357-364.
INTRODUCCIÓN
Los recién nacidos tienen un mayor Riesgo de sobrecarga de volumen posterior a una cirugía cardíaca debido al deterioro hemodinámico, insuficiencia renal aguda, y extravasación capilar. A pesar de que la sobrecarga de volumen es habitualmente autolimitada, predice Morbilidad y Mortalidad de manera Independiente.
Entre los recién nacidos la diálisis peritoneal es la modalidad más común de diálisis, demostrada como un método seguro para la extracción de volumen. Según conocimiento de los autores esta modalidad no fue comparada de manera prospectiva con la administración de diuréticos en el posoperatorio en cirugía cardíaca en el Contexto de oliguria.
El objetivo de este ensayo fue determinar cuál de las diferentes modalidades de extracción de líquidos (diálisis peritoneal versus un régimen con furosemida estándar) se asocia con un mejor balance y evolución clínica en el posoperatorio de una cirugía cardíaca.
DISEÑO
Ensayo clínico, aleatorizado, no en Ciego, controlado y realizado en 1 solo centro.
CONTEXTO
Este estudio se realizó en el hospital de niños de Cincinnati, Ohio, en los Estados Unidos entre octubre del 2012 hasta marzo del 2015.
PACIENTES
Se incluyeron recién nacidos de menos de 6 meses de edad en plan de cirugía cardíaca electiva con colocación de un catéter de diálisis peritoneal programado como práctica de rutina, y que evolucionaron en el posoperatorio con oliguria.
Se excluyeron los pacientes con patología renal preexistente (definida por una Tasa de filtrado glomerular estimada menor a 60 ml/min/1,73m2).INTERVENCIÓN
Los pacientes fueron distribuidos al azar entre recibir diálisis peritoneal o la administración de furosemida. La diálisis peritoneal se realizó de acuerdo al Protocolo institucional a través de un circuito cerrado y reemplazado cada 72 horas. Para este procedimiento se utilizó una solución de diálisis peritoneal al 1,5%, 10 ml/kg con 2 a 3 mEq/L de potasio y 200 U/L de heparina no fraccionada. El procedimiento inicial consistía en llenar la cavidad abdominal con la solución de diálisis, permitiendo a la misma permanecer 45 minutos para luego ser drenada de manera pasiva.
Los pacientes asignados al Tratamiento con furosemida recibieron 1 mg/kg de manera endovenosa cada 6 horas por 2 dosis, y luego a discreción del médico. Si el paciente presentaba una diuresis menor a 1 ml/kg/hora durante las primeras 16 horas desde la aplicación de furosemida se consideraba con una pobre respuesta y se le permitía iniciar diálisis peritoneal. Todos los pacientes recibieron inotrópicos y fármacos vaso-activos de acuerdo al estatus clínico.
MEDIDAS DE EVOLUCIÓN
La medida de valoración primaria fue el porcentaje de pacientes con un balance hídrico negativo en el día 1 del posoperatorio. Las medidas de valoración secundarias incluyeron la Tasa de pacientes con 10% de sobrecarga de líquidos, el tiempo necesario hasta alcanzar un balance hídrico negativo medido por número de tramos de 8 horas, la duración de requerimiento de ventilación mecánica hasta la primera extubación, el tiempo de estadía hospitalaria total y en la unidad de cuidados intensivos, y la Mortalidad intrahospitalaria, entre otros.
PRINCIPALES RESULTADOS
-En total se incluyeron 73 pacientes, 41 asignados a diálisis peritoneal, y 32 a furosemida.
-Cuarenta y siete pacientes (64%) fueron de sexo masculino, con una Media de edad de 8 días (rango intercuartilo [RIC] 6 a 14).
-Las características demográficas, patológicas y relacionadas con la Intervención quirúrgica realizada no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos de Tratamiento.
-No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que alcanzaron un balance hídrico negativo en el día 1 del posoperatorio (29 de 41 [71%] para el grupo con diálisis peritoneal versus 21 de 32 pacientes [66%] para el grupo con furosemida; P=0,80).
-Sin embargo, los pacientes asignados a furosemida tuvieron 3 veces más probabilidades de desarrollar sobrecarga hídrica del 10% (OR 3,0; IC 95%: 1,3 a 6,9).
-De la misma manera el grupo de pacientes con diuréticos fue más propenso a requerir ventilación mecánica prolongada (OR 3,1; IC 95%:1,2 a 8,2), sin presentarse una diferencia estadísticamente significativa en la Mediana de duración con el grupo con diálisis peritoneal (3 [RIC, 2-4] vs 4 [RIC, 20-6] días).
-Tampoco el tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos fue estadísticamente diferente entre los grupos (Mediana, 7 [RIC, 6-12] vs 9 [RIC, 5-15] días, para el grupo con diálisis versus furosemida; respectivamente).
-Los pacientes en el grupo con diálisis requirieron menos dosis de repleción de electrolitos y tuvieron un escore de anormalidades electrolíticas más bajo.
-También la cohorte asignada a diálisis peritoneal tuvo una duración de requerimiento de fármacos vaso-activos de 1,5 días menos, comparado con el grupo con diuréticos.
-La Mortalidad intrahospitalaria global incluyó 4 pacientes (5,5%) de toda la cohorte, sin una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
-No se observaron complicaciones serías durante el estudio.
CONCLUSIÓN
La realización de diálisis peritoneal demuestra ser un método seguro y permite un manejo de líquidos superior con medidas de evolución clínicas superadoras comparada con la administración de diuréticos. Este procedimiento debería considerarse en los recién nacidos con alto Riesgo de insuficiencia renal aguda y sobrecarga de líquidos en el posoperatorio de una cirugía cardíaca.
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